Заполните сведения о пациенте, перечислите документы и период, выберите способ получения. Образец предназначен для бумажного запроса копий самим совершеннолетним пациентом.
Для чего нужен этот образец
Запрос составлен для совершеннолетнего пациента, который обращается за копией своей амбулаторной карты, результатами исследований и выписками. Это общий образец, а не форма обращения от законного представителя или другого лица.
Как заполнить
- Укажите медицинскую организацию и свои сведения. Впишите реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес проживания и почтовый адрес для уведомлений.
- Перечислите необходимые документы и период. Ненужные пункты удалите; при необходимости укажите изображения исследований.
- Выберите один способ получения бумажных копий: лично или по почте. Поставьте дату и подпись.
- Подайте запрос предусмотренным способом и сохраните копию и подтверждение приёма. При личном обращении предъявите документ, удостоверяющий личность.
Что учитывать
Для представителя, несовершеннолетнего пациента или получения документов другого человека состав сведений и подтверждений отличается. Электронный запрос подаётся с соблюдением требований к электронной подписи и используемой системе. Этот образец предназначен для бумажного обращения; оригинал амбулаторной карты им не запрашивается.
Правовое основание: часть 5 статьи 22 Закона № 323-ФЗ и приказ Минздрава России № 789н.